金沢大学 薬学同窓会

会員情報の変更申請

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  • 年卒

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  • 入力例:tanaka@xxxxx.jp(半角)

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  • フリガナ
  • 入力例:スズキ タロウ(全角)

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  • 住所1
  • 住所2
  • ※建物名・部屋番号など

  • ご連絡先
  • 入力例:000-0000-0000(半角)

  • メールアドレス
  • 入力例:suzuki@xxxxx.jp(半角)

  • 【勤務先】社名
  • 【勤務先】郵便番号
  • -

    入力例:000-0000(半角)

  • 【勤務先】住所1
  • 【勤務先】住所2
  • ※建物名・部屋番号など

  • 【勤務先】電話番号
  • 入力例:00-0000-0000(半角)

  • 【勤務先】メールアドレス
  • 物故(ご逝去日)
  • ※カレンダーのマークをクリックすると年月日を選択いただけます。
    ※数字部分をクリックして直接、変更もしていただけます。

  • 備考欄

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